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El doctor Is In

El doctor está en el cuidado de la salud

Reflexiones sobre Fin de una Vida

He estado evitando cualquier comentario en el caso de Terry Schiavo para una serie de razones: en primer lugar, que simplemente no tienen suficiente información para hacer un juicio razonado (ni, por lo que yo puedo decir, son la mayoría de la gente opinando sobre su caso). Hay una gran cantidad de calor, y muy poca luz, en torno a este caso, y un sinnúmero de argumentos emocionales, apasionados, y muchas veces irracionales se han hecho en los medios y en los blogs. Me desespero de añadir nada significativo a esta mezcla ruidoso, y francamente, el frenesí de los medios, y los excesos tanto de la pro-vida y pro-muerte lados se ha convertido en ofensiva y morboso.

Ayer, sin embargo, Jerri en el siempre-thoughful Diario de Sue Bob. Me enviado por correo electrónico con el siguiente comentario y pregunta:
Me he dado cuenta de que ha quedado fuera de la cuestión Terri Schiavo. Me imagino que usted tiene una buena razón para ello. Pero, me preguntaba si lo desea responder a una pregunta.

Tengo un problema real con la idea de eliminar el tubo de alimentación de una persona a menos que sus sistemas están cerrando y ya no puede absorber los nutrientes. Acabo de escuchar un director médico de una clínica de reposo en la radio hablando de los pacientes de Alzheimer perder su apetito y de haber insertado un tubo de alimentación. El MD piensa retirar el tubo en tales circunstancias es justificada. Quizás es si sus sistemas están cerrando y ya no quieren comer.

Vi tu post sobre medidas extraordinarias y de acuerdo con ella. Pero, como un médico cristiano, es lo que ves parámetros aceptables en todo esto?
Jerri tiene la costumbre de empujándome a escribir sobre lo que yo preferiría no hacer frente. Pero no pocas veces, como estímulo y la disciplina de la escritura ha demostrado ser útil en el esclarecimiento de mis propios pensamientos confusos acerca de un tema difícil. Así que voy a dar lo mejor de mí.

Mis comentarios sobre Terri Schiavo a sí misma serán muy limitados, en base a lo que tengo conocimiento limitado. Lo mejor que puedo comprobar, que parece estar en un estado vegetativo persistente, y parece probable que las posibilidades para cualquier tipo de recuperación cognitiva son prácticamente nulas. En los asuntos relativos a ella el tenis, el gobernador y el Congreso las decisiones de la familia del marido y, no voy a comentar por falta de información suficiente. Sin embargo, el tema de las decisiones al final de su vida útil es mucho más amplio, y en mi mente mucho más complejo, entonces la tormenta actual podría resolver nunca. Mi ambivalencia sobre la mejor manera de manejar esta situación es más fuerte que mi razón para abstenerse de publicar en su caso hasta ahora.

El reto de las decisiones al final de su vida útil es un subproducto de nuestros éxitos y avances en la preservación y el mantenimiento de la vida. Son la consecuencia no deseada de avance tecnológico. hace 50 años, es probable que una mujer joven con un paro cardíaco habría muerto antes de recibir atención de emergencia, o si no, probablemente habría fallecido poco después de las complicaciones, como la sepsis, embolia, o neumonía. Los avances en la atención médica de emergencia aguda y reanimación han salvado muchas vidas, pero algunas de estas vidas terminan por lo que deteriora gravemente el éxito demuestra que una victoria pírrica.

Los dilemas morales y éticos que han surgido de nuestras mejoras en la atención de emergencia van directamente al corazón de lo que significa ser humano, de estar vivo, tener sentido y la calidad de vida. Si es necesario utilizar un casillero, luego, se clasificaría como un defensor pro-vida. La vida es quizás el regalo más precioso dado por nuestro creador, y no puede simplemente ser medido por un nivel superficial, tales como la salud, la movilidad, o incluso mentación lúcido. Sin embargo, la vida es un regalo, y no un dios. Como he escrito en Bailando con la muerte. muriendo en sí es también una parte integral de la vida, y los intentos irracionales y equivocados para prolongar puede ser muy destructivo, degradante y degradante para su dignidad.

Me parece que hay una considerable confusión en nuestra discusión contemporánea de decisiones al final de su vida útil, engendrada por términos tales como desafortunadas e inexactas "tirando del enchufe." Y cada situación debe ser juzgado por sus propios méritos, teniendo en cuenta el pronóstico general para la vida, el paciente y los deseos de la familia, y la posibilidad de que el paciente vuelva a cierto grado de relación significativa con la familia y otros. Estos son los principios básicos que recurrir a la hora de considerar estas decisiones difíciles. Son generalizaciones por naturaleza, y surgirán excepciones (sobre todo en las personas muy mayores), pero son guías útiles, sin embargo:

• La vida es más que cualquiera de sus componentes.

Somos más de nuestra salud, más que nuestros cuerpos o mente. Somos una combinación de estas cosas, y más: compuesto de alma y espíritu, que se define tanto por nuestras relaciones como por nuestras capacidades físicas o mentales. Nuestras vidas no dejan de tener sentido debido a una enfermedad o discapacidad física, ni mental, debido a la incapacitación – hereditaria o adquirida. Nuestras relaciones con otros seres humanos y con Dios nos definen – y no sólo nuestra capacidad para relacionarse con los demás (perdido en el retraso o la demencia estado vegetativo persistente y grave), sino también la relación de los demás para nosotros. Es por esto que, a pesar de que gravemente deficientes mentales e incapaz de relacionarse con los demás, una persona todavía tiene un gran valor: son de gran valor para Dios, y para otros que aman y cuidan de ellos. Cuando reducimos el sentido de la vida a la salud física o la capacidad mental, y consideramos que es indigno sobre la base de tales factores por sí solos, estamos destruyendo lo que es valioso para otros.

• Cuando la perspectiva de la persona de una enfermedad aguda o crónica que amenaza la vida es optimista, o al menos razonablemente incierto, debemos elegir para preservar la vida.

Considerar dos escenarios: un hombre previamente sano llega al servicio de urgencias con un paro cardíaco de longitud indeterminada. Él es resucitado, que requiere la colocación de un ventilador. Su función cerebral está alterada, tal vez en estado de coma, pero es temprano en la enfermedad, y su esperanza de retorno a una vida normal es potencialmente optimistas. Ventilatoria u otro soporte de vida artificial en esta situación, en el pronóstico de la enfermedad subyacente y las posibilidades de recuperación son buenas optimista, o incierto, deben llevarse a cabo de manera agresiva.

• Los que han perdido todas las capacidades mentales, sociales y relacionales que funcionan, pero cuyo subyacente condición no es una amenaza para la vida (por ejemplo, estado vegetativo persistente), que ha de sostenerse con el cuidado básico y soporte vital.

El estado vegetativo persistente es muy diferente de aquel en el que la enfermedad subyacente es terminal o potencialmente mortal, y plantea una situación muy difícil. El paciente es fisiológicamente vivo, que no requiere ventilación asistida o soporte cardiaco o vascular para seguir viviendo – en otras palabras, la enfermedad relacionada, no los matará. En los primeros días y semanas de como estado, a menudo es muy difícil determinar lo que puede ser la capacidad de recuperación a largo plazo del cerebro y el sistema nervioso. La curación de daños en el sistema nervioso central y periférico es a menudo extremadamente lento y puede tardar un año o más para determinar su estado de equilibrio final. Cuando se hace evidente que el cerebro o la función del sistema nervioso central ha alcanzado su máxima recuperación, y es en ese momento evidente que ninguna función asociada a la función cortical superior – como el habla, la comprensión, el movimiento intencional, o la comprensión de la comunicación – es es posible, entonces, aunque el individuo es técnicamente vivo, que ya no poseen las capacidades de un ser humano en funcionamiento normal en la sociedad y las relaciones.

Es en este punto que la sabiduría se enfrenta a su mayor desafío. La cuestión de si se debe poner fin a la más fundamental de las medidas de soporte vital – la comida y el agua – es una pregunta que yo mismo no he resuelto completamente a mi satisfacción, aunque me inclino fuertemente hacia el soporte vital básico – la comida, el agua, la atención básica .

El problema que tengo con la detención de los alimentos y el agua es el gran riesgo de cruzar un límite muy peligroso. Si definimos la vida sólo por nuestro estado mental, más que como una unión de mental, físico, y las relaciones de los mismos a otros y de otros para nosotros, parece peligrosamente fácil de mover este límite basado en un juicio subjetivo sobre la cual específica mentales capacidades constituyen una vida significativa. Un paciente de otra manera sana con la enfermedad de Alzheimer grave sin duda tiene muy pocas capacidades mentales desde un punto de vista la interacción social. Vamos a privar a los alimentos y el agua de estos pacientes? ¿Qué hay de los severamente deficientes mentales que son más jóvenes, o no puede hablar o escuchar? Ciertamente, ninguno de nosotros elegiría una vida con tales limitaciones severas de calidad, dada la elección. Pero obligar a la muerte cuando la condición subyacente no es fatal, sobre la base de una evaluación subjetiva de la calidad mental, me parece un límite muy peligroso cruzar.

Sin embargo, en un caso en el que el deterioro mental grave o la muerte cerebral funcional es obvio, yo no tendría ningún dilema moral o ético con permitir que otro proceso de la enfermedad que podría resultar fatal para seguir su curso natural. Un ejemplo sería una neumonía grave o una condición séptica. Mi propia inclinación sería hacia un enfoque muy no agresivo en el tratamiento de tal condición en un paciente que claramente no tenía potencial para la recuperación de la función mental superior o social.

Esto puede parecer como la división de los pelos, pero no lo es: en un caso, es el hombre quien inicia la muerte – activa o pasiva; en la otra muerte está determinada por el curso natural de la enfermedad. No confío en el hombre para terminar la vida sobre la base de su propia percepción de la calidad de vida, el costo, la carga, o auto-proyección mal informado acerca de lo que el paciente puede ser que desee. El poder de iniciar la muerte (fuera de las garantías de un contexto judicial, cuando la sociedad considere un crimen lo justifica), invariablemente, dará lugar a un conjunto cada vez más amplio de "calidad de vida" temas para los cuales la muerte es "misericordioso."

Esto es, entiendo, algo así como un compromiso, y pueden ser vistos por algunos como incompatibles con una posición pro-vida, o tal vez todo lo contrario, de jugar a ser Dios. Que así sea. Creo que el peligro de la vida que termina de forma activa, basado en pura en una evaluación del estado mental o la calidad de vida es mayor que la carga evidente en la sociedad y los individuos de la preservación de la vida en su función más básica, sin tener que operar la capacidad mental. Sin embargo, cuando la función mental superior está gravemente deteriorada, y el proceso de la enfermedad subyacente es invariablemente fatal, o potencialmente es así, lo que permite que los proceso de la enfermedad siga su curso sin intervención agresiva me parece a la vez ética y moral. La enfermedad tiene el poder de la muerte, antes que al hombre.

• de entrada del paciente y de la familia en final de la vida es vital, pero no absoluta.

Debido a que el corazón de la naturaleza humana es relacional, las decisiones acerca de final de la vida deben involucrar a las personas en estrecha relación con el individuo, así como las propias preferencias del individuo. Pero estos deseos no son un absoluto. Nuestras decisiones individuales no son autónomos, pero afectan a los demás: no existimos en un vacío. Es por esto que el suicidio es moralmente equivocada e ilegal: el suicidio transfiere el dolor emocional y las responsabilidades personales de sus víctimas a sus familias y para la sociedad. La decisión de una familia para mantener a un paciente terminal de vida en soporte artificial cuando la esperanza es daños ido la dignidad de la persona que muere en la muerte, y coloca la carga financiera de la sociedad. Tales cuestiones son a menudo muy difícil de tratar, ya que hay muchas zonas grises en la predicción del momento de la muerte y la recuperación pronóstico.

Usted ve, no se trata sólo de nosotros, de nuestra cacareada "calidad de vida." Jay Nordlinger, en su columna en línea NRO Impromptus. cita a un lector de la siguiente manera:
He llegado a entender que "el punto" tiene poco o nada que ver con lo que los Schiavo Terri, tía Winnies, y la tía Maceys del mundo tienen que ofrecer, o incluso con su supuesta calidad de vida. Por el contrario, en nosotros esperando para cuidar y seguir amando a aquellos que ya no tienen la capacidad de dar nada a cambio, Dios nos invita a tomar la cruz. No es realmente acerca de ellos más, se trata de nosotros y lo que están dispuestos a dar de nosotros mismos en respuesta al desafío. He observado horas de cobertura en relación con la controversia Schiavo; no una vez alguien ha sugerido que el sufrimiento de Terri presenta una oportunidad para su familia para dar de sí puramente.
En el momento más palabras, no pude – y no han – declarado que tan elocuentemente como este.

Domingo, 27 de marzo 2005

Un ángel de Dios

A veces en la carrera del ciclo de noticias de alta velocidad de una historia simplemente se extiende y se agarra. Brian Nichols – a juicio por violar a su ex novia a punta de pistola por tres días – disparó un juez y otros tres en un tribunal de Atlanta, antes de escapar como un fugitivo armado o de caza, altamente peligroso. A las 2 de la mañana en una playa de estacionamiento, se encontró con Ashley Smith, y tomó como rehén en su propio apartamento. [Smith], dijo Nichols la ató con cinta adhesiva, un cordón de cortina y de extensión y le dijo a sentarse en el baño mientras él se dio una ducha. Smith dijo Nichols por su hija y se une con él después de que él dijo que tenía un hijo que había nacido la noche anterior.

“Mi esposo murió hace cuatro años, y le dije que si me daño a mi niña no tendría una mamá o papá,” dijo Smith.

El abogado de Smith, Josh Archer, dijo que su marido murió en sus brazos tras ser apuñalado.

“Usted es aquí en mi apartamento por alguna razón,” le dijo ella, diciendo que podría estar destinado a ser capturados y para difundir la palabra de Dios a los demás presos. También leyó la Biblia para Nichols. “Me dijo que yo era su ángel, enviado por Dios, y que yo era su hermana y él era mi hermano en Cristo,” dijo Smith.
Es fácil ser cínico acerca de la experiencia religiosa se describe aquí; es posible que con el tiempo llegar a ser suficiente razón para tal cinismo. Un criminal acorralado y derrotado puede acudir a la charla religiosa o conversión reivindicación esperanza de obtener indulgencia en la sentencia o para convencer a un jurado en una región en la convicción religiosa tiene un gran significado, como el sur profundo. Tal indulgencia parece una esperanza remota cuando un acusado de violación ha asesinado a cuatro personas en el sistema de justicia criminal y tomado como rehenes, pero los hombres desesperados tomar medidas desesperadas.

Pero la historia de Ashley Smith es un verdadero señalado! – Una que debería hacer que todo el mundo para hacer una pausa y considerar lo que hace que una mujer se comportan con tanta gracia y aplomo extraordinario en tal situación.

Considere lo siguiente: Ashley Smith es una viuda con una hija pequeña, su marido víctima de un crimen violento. Ella se encuentra tomada como rehén a punta de pistola, atado y amordazado en su dormitorio por un violador que acaba de asesinar a cuatro personas. Su respuesta? Ella se dedica su secuestrador, habla de su vida con él y le pregunta acerca de su. Cuando finalmente no unido, se le pregunta si puede leer! Considere esta descripción notable del informe águila de Wichita: Smith le pregunta si le importaría que ella lee.

Nichols dice OK. Ella consigue el libro que había estado leyendo, "Una vida con propósito." Es un libro que ofrece una guía diaria. Ella comienza donde terminaba ella – el primer párrafo del capítulo 33.

“Servimos a Dios sirviendo a los demás. El mundo define la grandeza en términos de poder, las posesiones, el prestigio y la posición. Si puede exigir ese servicio de los que has llegado. En nuestra cultura de auto-servicio con su yo primero mentalidad, que actúa como un sirviente no es un concepto popular ‘.

Él la detiene y le pide que lea el pasaje de nuevo.
Se pone aún mejor: Nichols necesita para ocultar el camión que ha robado, y le pide a Smith para ayudar. Después de mover el camión, Ella lo lleva de regreso a su apartamento, donde ella lo cuece huevos y tortitas, le da jugo de frutas. Tienen desayuno juntos.

Smith lava los platos y se dispone a salir.

Nichols le pide que vaya a visitar en la cárcel. “Eres un ángel enviado por Dios para mí”, le dice. "Quiero hablar con usted de nuevo. Va a venir a verme?"

Ella le dice que lo hará.
Ahora piense en esto por un momento – especialmente aquellos que son escépticos, desdeñoso o incluso antagónicas sobre el cristianismo: ¿cuál sería una mujer sana hacer en estas circunstancias? En efecto, ¿qué harías? Tal vez usted podría haber suave-hablado su salida de la cinta adhesiva y cuerdas de mano (buen trabajo, ya que solo una mujer con un violador – ¿cómo lo lograste?) Luego de comenzar a leer la Biblia y un libro devocional (El Propósito impulsada por la vida) a él – y él escucha y le pide que lo repita. Entonces. cuando decide mover un camión robado – habiendo dejado sus armas de fuego en el apartamento (otro buen truco, eso) – y tiene usted conduce solo en un coche por separado. que le conduce de nuevo a su apartamento (en vez de conducir tan rápido como sea posible, llamar a la policía ya que se corre) y le preparar el desayuno, comer con él, y con calma limpiar los platos. Él los libera, entonces se entrega.

¿Alguien encuentra esta nada menos que asombrosa? Cualquiera de Ashley Smith es uno de los psicólogos más hábiles en el planeta Tierra – y un lector de la mente y el maestro de la manipulación para arrancar – o algo fuera del ámbito de la razón y la experiencia humana normal que ha ocurrido aquí, y dos vidas han sido superadas por completo su poder. La palabra temor no es apropiado aquí.

El concepto de amor se tuerce terriblemente en nuestra cultura. En él se describe una serie de cosas – enamoramiento, la atracción de la belleza superficial, el deseo sexual, el materialismo – que son periférica, o incluso hostiles, a su verdadero significado: el sacrificio de uno mismo por el bien de otro. Sí, Ashley Smith demostró amor a Brian Nichols – en la búsqueda de construir una relación con él; para fomentar su mejor ángel que ella confiaba estaba presente (aunque todas las pruebas apuntan a tal virtud redentora en él); para evitar la huida y llamar a la policía, ya que su desaparición fue mucho más probable en un enfrentamiento con la policía en solitario; a arriesgar su propia vida y la seguridad de volver al apartamento de buen grado; a la gracia de este hombre malvado y temible con una comida preparada y compartida; para demostrar el equilibrio y la paz interior en la atención a las tareas de rutina en su presencia.

Ashley demostró que había aprendido las lecciones de la vida con propósito en el aula brutal de un mundo malo: que la vida tiene un propósito y poder en relación con Dios, en el servicio a Él en lo mundano y lo terrible, en la felicidad y en el horror . Dios hizo algo que ella no estaba cuando llegó a la playa de estacionamiento de la noche. Sin duda había preparado el terreno a través del sufrimiento de un marido asesinado – una agonía sin sentido con el dolor incomprensible, cuando no se sabe si llorar a Dios o lo maldicen por permitir que, cuando los planes de la vida se hacen añicos y no hay nada pero dejó un delgado hilo de la fe para comprender. No obstante, captarlo lo hizo, y en slogged en fideicomiso – para ser recompensado nuevamente por su confianza como rehén a un violador asesino. Todo tiene sentido: Dios no puede ser justa o simplemente en el ojo de la razón, cuando tal mal abruma. Sin embargo, su vida cambiará para siempre por su experiencia, profundamente, para mejor, al igual que las de muchos, muchos otros.

Y lo de Brian Nichols? Una conversión trinchera? Slick, palabras religiosas de manipulación en la esperanza de indulgencia? Sólo el tiempo lo dirá; tal vez se hundirá en el agujero negro de cadena perpetua, para nunca más se supo de él. Pero tal vez, sólo tal vez, su vida – y la vida de muchos que toca – serán asimismo transformados por la gracia extraordinaria dado a una mujer en el servicio a Dios. Por mi parte, estarán atentos a ella.

Sábado, 12 de marzo 2005

La guerra continúa. Es una batalla con raíces antiguas, profundamente arraigadas en la religión, la cultura, y las tensiones entre ricos y pobres. Es una guerra de contrastes: la alta tecnología y armas culturales primitivas; conocimiento frente a la ignorancia; rapidez y urgencia contra la lentitud metódica de un enemigo que sabe que el tiempo está de su lado.

Se trata de una guerra en la que se han dado grandes pasos, con un sinnúmero de victorias grandes y pequeños.

El enemigo es la muerte. El vengador es la medicina. Y la guerra va muy mal hecho.

En muchos sentidos, los logros de la medicina moderna contra la muerte y la enfermedad son realmente impresionantes: esperanza de vida; progreso y curas contra enfermedades del corazón, cáncer y diabetes; maravillas quirúrgicos y de procedimiento difícil imaginar incluso hace 15 o 20 años. Sin embargo, son precisamente estas avances que parecen estar en el centro de un problema cada vez mayor. Estamos tan inmersos en la batalla, por lo que fortalecidos por nuestra capacidad de crecimiento, que hemos perdido de vista el cuadro más grande. Mientras empuja hacia atrás el adversario de la muerte, estamos siempre tan constantemente siendo destruido por la propia batalla misma.

Varias experiencias recientes han conducido a esta propiedad dicotomía para mí. La semana pasada, se les pidió que evaluaran un hombre que había sido hospitalizado por una más de una semana. Un asilo de ancianos residentes en sus finales de los años 80, su estado general de salud era regular a mala en el mejor, y que sufría de demencia grave. No fue capaz de comunicarse de ninguna manera, y podía reconocer a nadie – ni siquiera su esposa de muchos años, que permaneció en posesión de sus instalaciones completas. Fue admitido en el hospital con una infección urinaria severa con una bacteria altamente resistentes, y el shock séptico. Cuando llegó a la sala de emergencia, todo el peso de su demencia no era evidente para los médicos allí, y su esposa insistió en que participarán todas las medidas para salvarlo. Por lo tanto, la atención médica agresiva se inició – unidad de cuidados intensivos, cuidados de enfermería de uno-a-uno, la monitorización hemodinámica, medicamentos para apoyar la presión arterial, la nutrición intravenosa y antibióticos costosos. Después de casi dos semanas de dicha terapia intensiva, el paciente se recuperó gran parte de su infección potencialmente mortal – volviendo a su línea de base de la demencia profunda. Sin embargo, los factores de riesgo subyacentes que condujeron a ella – de su edad, una sonda vesical crónica y bacterias que albergan piedras, diabetes, – permanecieron en su lugar, al acecho de otra, oportunidad inevitable, en cuestión de semanas o meses. El costo de su hospitalización fue fácilmente en 6 figuras.

En otra situación, una mujer de edad avanzada presentan en el hospital con signos de una infección grave y potencialmente mortal en el abdomen. Un viudo saludable, que vivía de forma independiente con su hermana antes de su enfermedad. La cirugía de emergencia se llevó a cabo, y un absceso renal eliminado. Su estado de salud se deterioró después de la cirugía, con coma debido a un accidente cerebrovascular y la insuficiencia de su riñón restante provocada por la infección.

del paciente hermana y compañera de estar comunicada claros los deseos finales del viudo: una mujer de gran fe, que no deseaban medidas extraordinarias, tales como ventiladores o diálisis, para extender su vida innecesariamente. Ella era cómodo con la muerte, y no tiene miedo. El personal dispuesto a permitir que muera con gracia, cómodamente, y en paz.

Pero tal no era ser. No había voluntad de estar, y la hermana no tiene autoridad legal para tomar tales decisiones. Pero la hija del viudo, una enfermera que vive fuera del estado con poco contacto reciente con su madre, llegó a la ciudad exigiendo que se tomen medidas agresivas para salvarla. Un nefrólogo (especialista de riñón) fue llamado. Un excelente médico, compasivo y dedicado, que había sido demandado con éxito en un caso similar después de recomendar que la diálisis se retendrá en un paciente con un pronóstico sombrío. Esto fue un error que no haría dos veces: el viudo fue trasladado a otro hospital, colocado en diálisis, y murió 3 semanas – y un cuarto de millón de dólares – más tarde, en una UCI. Ella nunca despertó.

Las cuestiones que estos dos casos se eleva hasta son numerosas, complejas, y desafían las respuestas fáciles. Ellos tocan la medida subjetiva de la calidad de vida y lo que vale la pena; el límite finito de los recursos de atención de salud económica; las responsabilidades relativas de los médicos, los pacientes y sus familias en las decisiones al final de su vida útil; las presiones que se ejercen sobre el sistema de salud y sus practicantes, después de los hechos segunda adivinar en un entorno agresivo agravio; y una multitud de otros en mayor o menor peso y sustancia, hasta e incluyendo el significado de la vida misma.

Todos los jugadores tienen una responsabilidad en este juego de la pasión. Los médicos tienen éxito en captar lo que pueden lograr, pero son inadecuadas para la tarea de decidir si tales cosas deben hacerse. En la urgencia de la atención aguda, retrasar considerar las ramificaciones de una decisión de tratar puede costar la oportunidad de salvar a un paciente a la que dicho tratamiento es deseable; Siempre mejor errar por el lado de salvamento. Presionado por la familia, los posibles litigios, o el instinto, el camino de menor resistencia es para seguir su formación y utilizar sus habilidades. Y los médicos mismos se sienten incómodos con la muerte, aunque inundado en su ubicuidad.

El sistema de responsabilidad civil proporciona una salida listo para la angustia y la ira de la muerte de un ser querido. En un período de agitación emocional intenso tal, la indiferencia real o percibida de los médicos (a menudo un mecanismo de desprendimiento mediante el cual los médicos se ocupan de los horrores de la muerte y la enfermedad); el desfile de caras desconocidas como médicos sin nombre consultores van y vienen durante los últimos días; la carga de mezcla de aplastar la carga financiera de los costes extraordinarios de la medicina intensiva del terminal; el de lunes por la mañana por el sistema de responsabilidad civil de las decisiones médicas complejas, a menudo terriblemente difíciles en pacientes críticamente enfermos: todos los presentes una mezcla tóxica e intoxicante, que impulsa el sistema de salud hacia adelante para dejar ninguna vía untravelled, sin dólar gastado en la prolongación de la vida más allá su extremo adecuado y respetuoso.

Esta marcha de la locura no está exenta de resistencias. Aprovechando los altos costos, la inutilidad, y sobre todo la falta de control personal fomentada por, atención terminal altamente técnica impersonal, el movimiento de la eutanasia está maniobrando en el hueco. Envuelta en consignas de la autonomía personal y "Muerte con Dignidad", Los defensores de la eutanasia activa buscan reemplazar la prolongación estéril de una vida ahora-sin sentido con el cálido abrazo de la muerte misma. Aterrorizados por un proceso fuera de control de morir, el fin de una vida que encarna todo sentido, que buscan controlar la muerte como su último acto de significación. Pero la muerte no va a ser controlada, y los que bailan con la muerte se dejan seducir por su sirena. La eutanasia se inicia con la intención compasiva, pero termina con la terminación de lo inútil. El hombre no tiene la sabiduría para controlar la muerte; El portador del anillo es corrompido por su poder.

Nuestra incomodidad con la muerte es nuestra confusión acerca de la vida. El hombre es la única especie consciente de su venida desaparición – que luego, en la última paradoja, vive toda su vida fingiendo que no sucederá. Nuestra cultura occidental, enriquecido con una gran cantidad de distracciones, nos permite pasar nuestros años de vida sin prepararse para lo inevitable. Cuando llega el momento, utilizamos todas las armas a nuestra disposición – la riqueza, la tecnología, la información, el derecho – para resistir el dragón. Nos dirigimos de nuevo por un tiempo – a un costo enorme, personal, financiera, física y emocional. La muerte siempre gana – siempre.

No estoy, por supuesto, anhelo de un retorno al pasado, una resignación pasiva ante lo inevitable anabasis de la enfermedad y la muerte. Los beneficios de la medicina y la previniendo la muerte son regalos preciosos y de gran alcance, que se han beneficiado en gran medida muchos. Pero como todas las grandes potencias, que son útiles para bien o para mal. Cuando la derrota de la muerte se convierte en un fin en sí mismo, separado de la significación de la vida vivida, tiene gran energía destructiva.

Debemos aprender a morir. Y para aprender a morir, hay que aprender a vivir – cómo se busca lo trascendente, el poder del amor y el sacrificio, y la entrega que hace la vida rica y duradera. El egoísta, lo superficial, lo transitorio toda gratificar por un tiempo, pero cuando se trata de todo lo que poseemos, nos captar desesperadamente de su tejido raído en que la belleza y la salud dan paso a la debilidad, el miedo y la muerte. Todas las grandes religiones entienden esto: el sentido de la vida más allá de la vida. En la vista judeocristiano, la vida es una oportunidad para llamar a nosotros mismos y otros más cercanos a la luz y la bondad de Dios, con la promesa de una vida aún mayor y más profunda relación después de la muerte. Sin embargo, incluso para el servicio agnóstico o seculares entre nosotros, a los demás – personales y sociales – tiene el potencial de durar mucho tiempo después de nosotros. Ninguno de nosotros será recordado por nuestro apego desesperado a la vida en sus últimos días, sino más bien por las vidas que tocó, el mundo en que hizo mejor cuando vivíamos.

Jueves, 17 de febrero 2005

Una historia reciente cable de AP breve destaca el entorno jurídico contradictorio ya menudo irracional en el que los médicos practican hoy en día. El artículo, Hombre demanda a la cirugía testicular fallido (sombrero de punta: Kevin, M. D.), es muy breve, y es evidente que no es posible determinar la validez de esa demanda, basado en una historia de un comunicado de prensa o alambre, de forma breve.

Uno se pregunta por qué tal historia es de interés periodístico en todos – pero el título nos da todas las pistas: ha habido un médico metida de pata, y se trata de un órgano sexual. Titillating cosas de hecho – mucho más interesante para los lectores que, por ejemplo, la historia de un ejecutivo de CNN afirmando que las tropas estadounidenses se asesinando periodistas. El problema es que la firme sospecha de que el médico que aquí está siendo demandado por proporcionar una buena atención, apropiada.

Aquí está la breve descripción del caso:
Danny Curtis afirma el cirujano en el Centro Médico Kern no llevó a cabo una biopsia antes de arreglar una cirugía urgente para extirpar un tumor testicular en julio de 2004, de acuerdo con la demanda presentada en la Corte Superior del Condado de Kern.

Los médicos descubrieron después que el tumor no era maligno y no necesita ser eliminado, de acuerdo con documentos de la corte.
El cáncer testicular es una neoplasia poco frecuente, pero muy agresivo, por lo general afecta a los hombres entre las edades de 18-35 años de edad. Suele presentarse como un bulto que no duele o inflamación en los testículos en sí, y no pocas veces se tiene en cuenta por el paciente o mal diagnosticada por los médicos como una infección benigna llamada epididimitis. El tumor puede crecer rápidamente y se propaga por el torrente sanguíneo o el sistema linfático. Los pacientes pueden presentar enormes masas tumorales metastásicas en el abdomen, el pecho, el hígado o el cerebro. Así fue como Lance Armstrong – quizás uno de los más famosos de pacientes con cáncer de testículos – presentada. Aunque la quimioterapia agresiva ha hecho grandes avances en el tratamiento exitoso de estos cánceres a menudo letales en la última década, el cáncer de testículo sigue siendo una causa de muerte entre los hombres jóvenes sanos.

El diagnóstico se sospecha en la mayoría de los casos mediante el examen physicial y ultrasonido. Un sólido crecimiento de los testículos en sí – en comparación con las estructuras adyacentes a ella – tiene un riesgo extremadamente alto de ser malignos – alrededor de 95-97% en la mayoría de los estudios. Si bien la biopsia antes de la retirada parece ser lógico y prudente, que es de hecho una propuesta muy arriesgada.

Cuando el cáncer se limita exclusivamente a los testículos, es curable mediante la simple eliminación de los testículos y del cordón espermático acompaña quirúrgicamente. Biopsia viola la barrera natural confinar el cáncer a los testículos, y los riesgos de las células cancerosas que se derraman en los tejidos circundantes o al torrente sanguíneo. Una vez que esto ocurre, se necesitan medidas mucho más drásticas para erradicar el cáncer, incluyendo tratamientos muy tóxicos de la quimioterapia, o, posiblemente, la radiación o cirugía abdominal mayor adicional para extirpar los ganglios linfáticos o tumores. El riesgo de complicaciones graves – o incluso la muerte – se eleva dramáticamente.

Este es un ejemplo clásico de la relación riesgo-beneficio proceso de toma de decisiones en la medicina. Todos los tratamientos médicos conllevan riesgos; un comprimido de penicilina puede matar. En el ámbito de cáncer testicular, el cálculo es sencillo: si hay un sólido crecimiento en los testículos, que necesita ser extirpado quirúrgicamente, con un riesgo conocido para el 3-5% de la eliminación de un testículo que no contiene cáncer. La realización de una biopsia en primer lugar, de sobra este pequeño porcentaje de los testículos, y que no tienen cáncer, expone al paciente a la más grave riesgo de propagación del cáncer, y el cambio de tratamiento de una cirugía de bajo riesgo sencilla a la quimioterapia de alto riesgo, radiación o cirugía mayor .

Los detalles de este caso específico no se conocen, pero fácil de imaginar: el paciente se presenta al médico con una testículos anormales, que el médico encuentra muy sospechoso de cáncer. El médico recomienda la extirpación quirúrgica, el paciente asiente, y el informe de patología muestra el tumor benigno poco frecuente. El paciente es comprensible descontento por la pérdida de un testículo innecesariamente (como él lo entiende).

Tal vez el médico no explicó la situación anterior al paciente; tal vez lo hizo, pero no documentarla, y el paciente no lo recuerda. Si no es en el papel, no fue así, desde el punto de vista legal. Hay, por supuesto, las cuestiones de consentimiento informado aquí: los pacientes tienen derecho a decidir sobre el tratamiento después de ser presentado con los riesgos, beneficios y alternativas. Sin embargo, muy pocos pacientes. cuando se presenta con los hechos anteriores, se negará Treament y tomar el riesgo de propagación innecesariamente un cáncer curable.

Estas son las situaciones que mantienen los médicos por la noche, la carga de la relación médico-paciente con alto nivel de detalle, los pacientes que provoca ansiedad, consume mucho tiempo y sesiones de asesoramiento generar papeleo-y socavan la confianza entre los médicos y sus pacientes. la energía emocional y física mucho se desvía desde el cuidado del paciente y la construcción de la relación con las medidas de autodefensa. Este es el verdadero costo de la medicina defensiva: no sólo el orden de pruebas costosas, de bajo rendimiento en previsión de futuras declaraciones y quarterbacking legal lunes por la mañana, pero el debilitamiento de la confianza y la relación entre el médico y el paciente.

El caso puede ir a ninguna parte, pero habrá costos significativos a los litigios incluso entonces, y en detrimento emocional, personal y profesional inevitable para el médico. El paciente puede ganar el juego, pero la solución recibida no restaurará el testículo. Tampoco va a cambiar el arreglo del comportamiento del médico, quien probablemente actuó de acuerdo con las normas profesionales y la capacitación adecuada. El único efecto será hacer que él o ella más cuidadoso de los pacientes, y tal vez más lento para eliminar una testículos malignas en el próximo paciente que presenta cáncer.

Viernes, 04 de febrero 2005

Bancarrota médica

atención de los medios considerables se ha prestado a un estudio reciente que demuestra un fuerte vínculo entre la quiebra y la enfermedad médica. Cuando leí por primera vez del estudio en el Wall Street Journal. Debo confesar que era escéptico. Los estudios que reciben gran atención de los medios a veces son impulsados ​​por una agenda subyacente, y en algunos casos, se han utilizado las poblaciones de estudio y análisis estadísticos cuestionables para producir un resultado menos científico que político en la naturaleza. Uno de estos estudios controvertido fue el Instituto de Medicina (IOM) Error Médico Informe de la morbilidad y la mortalidad estimada de los errores médicos. El estudio ha sido ampliamente criticado por su definición demasiado amplia de un error médico, el análisis retrospectivo de los datos de más de 10 años, las poblaciones antiguas de estudio que puede no ser representativa, y la estadística juego de manos-de multiplicar los resultados en una pequeña población en todo el país producir una estimación de escalonamiento de muertes y lesiones debidas a errores médicos. Sin embargo, el estudio ha entrado de lleno en la conciencia pública, y es a menudo citado como un hecho sólido en las discusiones de política sanitaria.

El artículo de la quiebra, publicado en Health Affairs. inicialmente planteado algunas señales de alerta. Su autor principal, David Himmelstein. es un activista de atención de la salud y fuerte defensor de la atención sanitaria nacionalizada – un hecho que no se menciona en los informes de los medios. Si bien esto es una filosofía completamente legítimo para promover, también es cierto que este sesgo podría producir un estudio fuertemente inclinado para llegar a conclusiones que apoyan los autores de filosofía preconcebida.

Sin embargo, después de estudiar el artículo, yo estaba contento de encontrar una metodología completa y detallada que sugiere un gran esfuerzo para obtener datos útiles como poco influenciados por el sesgo posible. Sin embargo, el chapoteo grandes medios de comunicación sugiere que los autores conclusiones estaban de acuerdo con su inclinación filosófica. Sin embargo, la lectura del estudio, tales conclusiones parecen tensas.

Los autores revisaron cerca de 1.800 archivos de bancarrota personal de cinco tribunales federales (ubicaciones geográficas no especificados), y siguieron a aproximadamente la mitad de estos con detallados, entrevistas en persona. La demografía mostraron los solicitantes de bancarrota para ser predominantemente media o de la clase obrera, con las mujeres superan en número a los hombres ligeramente. Aproximadamente una cuarta parte de los solicitantes de bancarrota citada enfermedad o lesión como la razón específica de la quiebra, y un número similar citados gastos médicos como un factor que contribuye, con las facturas médicas no cubiertas en exceso de $ 1,000. Sin embargo, sorprendentemente, los deudores médicos no eran menos propensos que otros a los deudores tienen cobertura en el momento de la declaración de quiebra.

Los titulares de los medios pregonaron una de las conclusiones del estudio: que el 55% de las quiebras se relaciona con la enfermedad o los gastos médicos. La inferencia en varios de los artículos de prensa era que la falta de seguro de salud o altos gastos médicos fue la causa de más de la mitad de todas las bancarrotas. Revisar el estudio, sin embargo, una conclusión tan sorprendente que no parece estar justificada. En primer lugar, la figura 55% es una ensalada de frutas de factores de riesgo de la quiebra. grupos del estudio junto gastos médicos en exceso de $ 1,000 con enfermedad médica o lesión importante que resulta en la pérdida de tiempo de trabajo y los ingresos relacionados con el trabajo. La conclusión más precisa, a mi lectura, es que la enfermedad o lesión que resulta en la pérdida del trabajo o pérdida de ingresos es significativamente más importante, aunque a menudo se añade a, facturas médicas sin pagar. Esta conclusión se ve reforzada por el hecho de que muchos de los que la declaración de quiebra no estuvo sin cobertura de seguro de salud. En muchos casos, la enfermedad resultó en la pérdida de empleo, y la posterior pérdida de seguro de salud.

Sorprendentemente, algunos deudores médicos estudiaron había elegido para ir sin cobertura de seguro. Por otra parte, los deudores fuera de su bolsillo los gastos médicos eran a menudo muy por debajo de los niveles catastróficos. En el año anterior a la quiebra, los gastos médicos de su bolsillo promedio fue de $ 3.700 y el promedio fuera de su bolsillo los costos de evolución de la enfermedad fue de menos de $ 12.000.

Un riesgo mucho más importante es la pérdida de trabajo y los ingresos por causa de enfermedad o lesión. La conexión íntima entre el empleo y el seguro médico dobla la apuesta, como una enfermedad prolongada significa pérdida de ingresos, pérdida de empleos, y perdió el seguro de salud.

Las cantidades en dólares médicas – gastos médicos anuales de más de $ 1,000, gastos plurianuales más de $ 10,000 – sin duda representan una carga significativa para las familias de bajos o medianos ingresos. Sin embargo, en un grado mucho mayor que reflejan la fragilidad financiera extrema de los que terminan en la quiebra. Las cifras citadas son mucho menores que muchas familias gastan en un automóvil, o en reparaciones de automóviles, o para fijar un techo con goteras. ¿Cuántas de estas familias estaban viviendo más allá de sus medios, sobre extendido por la deuda de tarjeta de crédito o pagos de hipoteca grandes, no está claro. ¿Cuántas mujeres fueron abandonadas por sus maridos con los pequeños a fin, y poco o ningún ingreso para apoyarlos? Tales cuestiones son de naturaleza social, lo que refleja la ruptura del compromiso matrimonial, los efectos indirectos sobre las familias de una epidemia de abuso de drogas y alcohol, las políticas públicas de ahorro desalentadores, la falta individual de la disciplina financiera, y una gran cantidad potencial de otras patologías sociales no relacionados con la salud cuidar los costos. De hecho, los propios autores admiten que incluso la cobertura de atención sanitaria universal no habría impedido muchas de las quiebras. Los gastos médicos son sin duda uno de los factores, y la catástrofe médica puede y de hecho dan lugar a la devastación financiera para algunos, pero los costos del cuidado de la salud por sí solos no asuman la responsabilidad de más de la mitad de todas las bancarrotas.

Lunes, 31 de enero 2005

Que la salud no es un widget

En este ensayo se inicia una serie de problemas y posibles soluciones al caos actual que llamamos la atención de salud en nuestro país. Se necesita una cantidad no pequeña de la arrogancia de asumir que uno tiene todas las respuestas a la ciénaga cuidado de la salud – yo, ciertamente, no lo hago – especialmente cuando la gente mucho más inteligente y con más conocimientos han estado golpeando sus cabezas contra este problema para las edades, con pocos resultados evidentes. Pero he observado que los principios básicos del sentido común, el comportamiento humano, los buenos principios de negocios, y sí, la moral y la ética, a menudo se pasan por alto cuando la elaboración de soluciones para el cuidado de la salud. Lo que espero lograr en estos puestos es establecer algunos principios que definen la base de muchos años de experiencia en el cuidado del paciente y la gestión de un negocio la práctica médica, sazonada con una perspectiva de la vida de la gracia, y es de esperar humildad, derivado de mi vacilante, pero nunca esclarecedor, jornada en la fe cristiana.

Y así comenzamos con la Lección I: Que la salud no es un widget

Ahh, widgets: aquellas entidades ficticias ubicuos aparentemente discutieron en todas partes, sin embargo, sin ser visto por ojos humanos. Se definen así:
Widget. Un buen ficticia, utilizada por instructores económicos para demostrar los principios económicos o realizar análisis hipotéticos. Si existe un buen ejemplo – y no hay evidencia clara de que los widgets tienen cada existía – es un pequeño dispositivo mecánico, construida de dientes de enclavamiento, varios mandos, y al menos un mango. Los widgets se utilizan con mayor frecuencia cuando thingamajigs y dohickies no están disponibles.
Los widgets se utilizan como herramientas de clase para demostrar los efectos de los principios económicos, tales como la oferta y la demanda. La asistencia sanitaria es una industria con amplio alcance económico, sus servicios de los componentes se piensa a veces en términos económicos de oferta y demanda clásicos. Sin embargo, los economistas de la salud y los políticos parecen estar confundidos que la medicina es tan a menudo que no responde a las normas que rigen económicos típicos mayoría de los otros sectores de servicios y las industrias.

Hay una razón para esto: el cuidado de la salud no es un widget.

El problema no es que la atención sanitaria servicios son totalmente fuera de las leyes de la economía; de hecho, muchos de nuestros problemas financieros para el cuidado de la salud se derivan de los incentivos económicos distorsionados o perversos. Pero la naturaleza de los propios servicios difieren de prácticamente todos los demás industria de servicios. ¿Cómo es eso, uno se pregunta? Pensé que nunca lo preguntarías. He aquí sólo algunas distinciones clave:

&# 149; servicios de atención de la salud no están generalmente sujetos a elección.

En el corazón de la economía de libre mercado es la idea de la elección – usted es libre de comprar mi producto si es algo que desea o necesita, y el precio es aceptable. Usted también es libre de no comprarlo, o para comprar en otro lugar si encuentra un mejor precio o calidad. En un grado limitado esto es cierto en el cuidado de la salud – si quiero una abdominoplastia o cirugía estética, puedo darse una vuelta por el mejor equilibrio entre la experiencia quirúrgica y el precio, y si no puedo encontrar ese equilibrio, puedo optar por renunciar a la Servicio.

En la mayoría de los casos, sin embargo, este tipo de decisiones racionales unifamiliares no se aplican a los servicios de salud, ya que el servicio no es opcional. Si presenta dolor pectoral, usted no está en condiciones de evaluar el precio óptimo o la calidad del servicio que necesita: hay que llegar al hospital antes de su ataque al corazón que mata. El médico de urgencias que se ve es una persona que nunca ha conocido; no conoce su habilidad o credenciales; usted no ha negociado un precio por sus servicios. Si bien es posible que tenga alguna opción sobre qué hospital para asistir, incluso en este caso su elección está severamente limitada por conveniencia – usted conduce (o se toman) al más cercano, para que no muráis en la ruta.

Incluso en situaciones de cuidado de la salud más habituales y menos urgente que este tipo de emergencias médicas, muchos factores se oponen a la libre elección y las decisiones de libre mercado en el cuidado de la salud. En el mercado, el comprador normalmente juzga el valor del producto, a continuación, determina si el precio de venta es apropiado para este valor. En medicina, el verdadero valor de los servicios prestados es extremadamente difícil de determinar. a menudo hay que tomar decisiones de médico o centro puramente en rumores o las recomendaciones de otro médico o amigos, u otros factores no relacionados con la calidad, tales como la proximidad a su casa o trabajo. El sistema carece de transparencia. Por lo que la calidad del producto que está comprando es extremadamente difícil de evaluar antes de la compra.

Otras restricciones se introducen debido a la alta penetración en el mercado de seguros de salud de atención médica administrada. Las compañías de seguros contrato con médicos específicos para la atención a los pacientes inscritos en sus planes. Aunque a menudo pregonan la "alta calidad" de sus proveedores de la red en los materiales de marketing, contrato decisiones se basan ya sea en la disposición de los médicos para aceptar los honorarios de la compañía de seguros, o el deseo de la compañía para proporcionar un acceso amplio médico para sus clientes – una "tomar todas las esquinas" enfoque. De cualquier manera, la calidad es un problema no virtual. pantallas de calidad seguro de eliminar a los delincuentes sólo los más graves – ya veces ni siquiera eso.

Por último – y lo más importante – los que buscan atención de la salud están blindados casi en su totalidad del coste real del servicio. Aunque generalmente se paga un porcentaje del costo – a través de copagos y deducibles – esta cantidad tiene ninguna relación con la calidad del servicio. El pago ha sido predeterminado por su compañía de seguros, y la prima probable pagado por su empleador, o el gobierno. Por lo que prácticamente todas las fuerzas normales del mercado libre se ven limitados o eliminados.

&# 149; La satisfacción con el producto no depende únicamente de su proveedor.

Al comprar un coche, hacer ciertas suposiciones: el fabricante se ha esforzado en el diseño y la producción para asegurar un producto de alta calidad; que los programas de control de calidad están en su lugar para supervisar su fabricación; si se presenta un problema importante, el vehículo será retirado del mercado y el problema fijo sin costo – guardar inconveniente – para el propietario. Estos supuestos se escriben legalmente en la garantía del vehículo – que también explica en detalle la responsabilidad del propietario para mantener el coche en los intervalos especificados.

&# 149; La relación entre el paciente y el médico es menor que el contrato de alianza.

Voy a cubrir este con más detalle en otro post, pero la distinción es importante. La mayoría de las transacciones económicas se producen en el contexto del contrato – las normas que definen los términos del acuerdo, lo que los bienes o servicios se ofrecerán a qué precio, y quizás lo más importante, lo que ocurrirá si la transacción no son satisfactorios: por ejemplo, el producto es defectuoso, el comprador no paga el precio acordado en el momento o la forma especificada. A pesar de la atención médica es cada vez más contractual (en detrimento suyo), es en su forma más elevada más cerca de un pacto – un acuerdo entre dos partes para lograr un objetivo común basado en la confianza mutua. En un contrato, la transacción es el rey; el contrato sirve para definir sus términos y límites. En un pacto, las reglas de las relaciones; la confianza y el interés de la otra parte, hacia un objetivo común, son dominantes. En la medicina, tal relación por necesidad significa que la transacción – el aspecto financiero de la interacción – debe estar al servicio de la meta. Por lo tanto, el médico debe poner el mejor interés del paciente por delante de su propio bienestar financiero, y debe interceder a favor del paciente cuando terceros amenazan el objetivo por razones financieras.

Aunque estoy seguro de que no he agotado la naturaleza única de los servicios médicos en el ámbito económico, espero que usted puede comenzar a ver con más claridad por qué los modelos económicos simplistas fallan tan a menudo cuando se aplica a la asistencia sanitaria. Sin embargo, este marco de entendimiento se espera que puedan proporcionar algún tipo de señal de las maderas oscuras de nuestra crisis de salud.

Domingo, 30 de enero 2005

Algunos de mis lectores quieren que deje de sobresaltando a las ovejas con cuentos terribles de lobos en la puerta, sino más bien descansar en paz en la dicha pastoral, con la certeza de que nuestros pastores nombrados tienen sus medidas de seguridad y manuales a la mano. bendita seguridad, tu vara y tu cayado reuniones, me inspiran confianza. Sobre el inicio del guión Marcus Welby, que me dicen. Y así lo haré (a su debido tiempo) – aunque el ensayo mala práctica largamente prometido es todavía un trabajo en progreso. La paciencia, mis ovejas – al igual que los viñedos Gallo, que dará a conocer ningún gemido antes de tiempo. Pero mientras tanto, deja que te llevo junto a aguas tranquilas, y revivir sus almas.

De hecho, llevo una buena noticia: el Espíritu Pioneer está vivo y bien en Estados Unidos.

Es cierto que la frontera americana fue conquistado hace mucho tiempo. Pero antepasados ​​de esos intrépidos exploradores están partiendo nuevamente de explorar lo desconocido, lo desconocido, a desafiar a los salvajes y convertir a los paganos. A saber: Blue-estáteras están subiéndose sus carros y título rojo. Ellos pueden venir a una ciudad cerca de usted.

Dos artículos recientes me alertados a este movimiento de hoy en día destino manifiesto, una en cada costa, desde el Washington Post y el Seattle Post-Intelligencer. Sólo se puede especular sobre la motivación para este tipo de iniciativas intrépidos: quizás la sequía electoral y los rendimientos de los votantes casi Dustbowl han impulsado la búsqueda de la tierra más fértil (aunque se rumorea que Seattle ha manipulado genéticamente nuevas papeletas de votantes pérdida resistente, que puede ayudar evitar la hambruna inminente). Pero cualesquiera que sean las razones, hay un espíritu de aventura en el aire.

David Von Drehle, escribiendo en el Washington Post Magazine domingo. comienza con un relato de su viaje al Mar Rojo:
A principios de diciembre, con un fotógrafo y su ayudante, conduje desde Nebraska, cerca del centro geográfico de los Estados Unidos, con el corazón de Texas – más de 700 millas, a través de espacios vacíos y las ciudades en expansión y la totalidad o parte de los cuatro estados . Nos dirigimos más o menos hacia el sur, sin esquivar o tejer. Y nunca hicimos pasamos a 100 millas de un condado que votó por el demócrata John F. Kerry en la reciente elección.

Nos Voyaging en el Mar Rojo.
Drehle realidad pinta una visión sorprendentemente equilibrada de lo que encontró en su viaje – aunque en lenguaje cuya broche de oro contrasta con la simplicidad de la clase media estadounidense. ("El sol estaba bajo en el sur; sus rayos llegaron con languidez y oblicuamente a través de la gris rastrojos, copetudo de un campo de maíz.") Parece animado a encontrar personas que votaron por Bush, a pesar de que le gustaban (como si se tratara de un fenómeno inusual en las elecciones nacionales), sino que revela periódicamente su confusión sobre Red Latina como visto a través de sus gafas de sol de color azul oscuro:
Kern volvió varias veces a su creencia de que las ciudades se han convertido en peligrosas caras, lugares, desordenados, en contraste con el campo seguro y confiable. Y parecía convencido de que hay una cierta relación de causalidad entre el desagrado de esa otra América – el más allá del Mar Rojo – y la variedad de personas que viven allí. La idea de la diversidad parecía estar engranado en su mente con el espectro del cambio, y el cambio es claramente algo que él prefiere evitar. Monocromo Nebraska, según sus propias palabras, es "la última frontera. ¿Dónde más usted tiene un lugar en el que no tiene que preocuparse acerca de la delincuencia, sobre la delincuencia juvenil, donde puede dejar sus puertas abiertas?"
Drehle parece incapaz de comprender que las ciudades son generalmente caros, lugares peligrosos, desordenados (aunque, obviamente, no sin compensar beneficios para muchos), y que la mayoría de los residentes del estado rojas no enmarque su visión del mundo a través de la lente de "diversidad" (Y mucho menos pensar en Nebraska como "monocromo"). Y el cambio – que hombre del saco que se cree el Sr. Kern a temer – no es inherentemente buena cosa cuando se produce el crimen, el riesgo personal, y el desorden social.

Lejos de casa y sintiendo triste, Drehle se mistifica y intrigado por estas cifras rojas extrañas que ha desenterrado. Él encuentra su piedra de Rosetta en una pequeña librería Medio Oeste:
He oído mucho acerca de un libro que pretendía explicar cómo las personas. han sido engañados por la clase adinerada para que vote en contra de sus propios intereses. He encontrado una copia de lo que pasa con Kansas? en una librería de Ada y empezó a leer tanto como a nosotros reanudamos el viaje hacia el sur.

El autor, Thomas Frank, creció en un suburbio rico de Kansas City y recibió un doctorado en la crítica cultural de la Universidad de Chicago. En opinión de Frank, si los residentes del Mar Rojo sabían lo que era bueno para ellos, que votaría por capitalista-flagelación populistas hoy. Pero ellos no saben lo que es bueno para ellos, Frank explica, a causa de “una especie de trastorno. Las personas trastornadas de la región central ya no son capaces de hacer “ciertas conexiones mentales sobre el mundo ‘, porque esos izquierdistas vez’reliable’ han sido engañados al preocuparse por cuestiones morales. Frank me siguió leyendo hasta que fue demasiado oscuro para leer más.

No se puede pedir mucho más profundo azul que un doctorado en la crítica cultural en la Universidad de Chicago, ahora lo hace? Drehle ha encontrado consuelo, como un niño que lee una carta de casa en el campo, en su litera, una linterna debajo de la manta.

Parece perplejo cuando se encuentra con una mujer de Oklahoma que se oponían a Kerry por su posición sobre el aborto y el matrimonio homosexual:
Ella era demasiado educado para decir, en pocas palabras, que se sentía John Kerry era un hombre de malas costumbres. En cambio, se expresó de esta manera: “Cuando Kerry dijo que estaba a favor del aborto y otro sexo matrimonios, simplemente no podía ver a nuestro país que está siendo llevado por alguien así. ‘

Más tarde, yo verifiqué lo que Kerry había dicho sobre estos temas. Durante su campaña, que se oponía al matrimonio entre personas del mismo sexo y dijo que el aborto es un asunto privado. Pero Joyce Smith oyó la forma en que lo escuchó, y votó la forma en que votó.
No a la pobre mujer entiende que la palabra de un hombre es su vínculo demócrata? Excepto cuando no es, por supuesto. A veces, los ojos y los oídos comprender lo que las búsquedas de Google no dan a conocer.

En la costa izquierda, otro periodista en Seattle para enganche de su Conestoga al motor de búsqueda Google en la búsqueda del hombre de las nieves de la política electoral: el votante Cristiano ("He visto sus huellas en la nieve, Myrtle, pero aún tienen que identificar a la bestia!"). Tony Robinson, en quiénes son esos cristianos ?. rápidamente descarta la idea errónea vil que los cristianos son todos idiotas, aviones teledirigidos cargados de odio mente estrecha:
Para algunos hoy en día, todos los cristianos son intolerantes religiosos cuyas políticas están en algún lugar a la derecha del Terminator de mente cerrada. Para otros, los cristianos se puede explicar en términos de la teoría de las dos partes: Hay cristianos liberales y progresistas en un lado y los cristianos conservadores y evangélicos, por el otro.

Ambos marcos explicativos son inadecuados a la realidad diversa y compleja del cristianismo en América hoy. Como muchas otras cosas en América post-moderna, la situación es maravillosamente desordenado. Que no se presta a explicaciones ordenadas o para un simple dualidad de liberal y conservador. La postmodernidad es transgresor, es decir, dado que cruzar fronteras. Así que hoy tiene evangélicos progresistas, post-liberales teológicas, la nueva ortodoxa, así como los antiguos cristianos-moderna. Dicha rotura de cliché y cruce de límites me parece prometedora.
Es tranquilizador saber que los cristianos no se limita a los fanáticos religiosos de mente cerrada con abultados músculos y los acentos alemanes, sino más bien sitio limítrofe de cruce, estereotipo-sensacional, transgressives post-modernas. Robinson cree que esta prometedora – al igual que yo creo. Y como cualquier buen maestro, no simplemente nos dejan preguntarse qué implica tal transgresividad maravillosamente desordenado, pero amplía el esquema en detalle exquisito. Se ha descubierto que los cristianos se dividen en diferentes categorías. la línea principal, evangélica, fundamentalista, carismático y, sí – Católica!

Uno casi puede oír el jadeo audible desde lectores Belltown, sorbiendo su café con leche Chai no muy caliente ya que la mirada sobre la bahía de Elliott: "Hay diferentes tipos de cristianos – que sabían? Por ejemplo, ¿qué hora es que exhiben Mapplethorpe en el Seattle Center?"

representación de Robinson se lee como una aventura de safari africano escrito por un lector de National Geographic: uno tiene la sensación – a diferencia de Drehle – que nunca ha hecho conocido a la gente que está describiendo.

Desde un punto de vista sociológico, su visión general del cristianismo en América es razonablemente exacta. Pero como una visión general, que se acerca a ser totalmente sin sentido – o al menos irrelevante. Se divide dos grandes estereotipos en cinco grandes estereotipos – a continuación, nos dice que estos estereotipos son, bueno, no estereotipada. Por ejemplo, al contrastar las principales iglesias con los fundamentalistas, que dice:
Una forma de brocha gorda para diferenciar los grupos cristianos dominan es cómo se relacionan con la modernidad o lo que algunos llaman “El proyecto de la Ilustración, ‘con sus valores característicos de la razón, el progreso, el optimismo, el individualismo y la tolerancia. Mainline cristianos han sido abiertos y receptivos a la modernidad, trabajando para acomodar el cristianismo y la modernidad. Por el contrario, los fundamentalistas rodearon los vagones en contra de la modernidad, que se percibe como una amenaza.
Aahh, la modernidad – que no desean ser completamente moderno, Millie? La bandera roja aquí es la "Proyecto de iluminación " – Un elemento clave de la postmodernidad, que hace hincapié, en esencia, la oposición a todas las formas de la oscuridad y la superstición, como se ejemplifica por la religión.
Ilustración se define como el proyecto de disipar la oscuridad, el miedo y la superstición. Fue el proyecto de eliminar todas las trabas de la libre investigación y el debate. Se opone a los poderes y las creencias tradicionales de la iglesia (de marca como «superstición») y planteó cuestiones de legitimidad política.
Sin caer en las profundidades de los contrastes y conflictos entre el relativismo de la postmodernidad y la centralidad de la religión (especialmente en el judeocristianismo) de una verdad absoluta por encima de la razón humana imperfecta, que de repente se convierte en claro por qué este tipo de generalización sobre el cristianismo es tan vacua: las etiquetas no tienen sentido. Si las iglesias principales adoptan el escepticismo posmoderno, rechazando las ideas de la verdad absoluta de origen divino (una caracterización no muy lejos, en muchos casos), entonces ya no son cristianos en ningún sentido significativo, aparte de por su nombre.

En esto radica la fuente de enorme confusión para nuestros intrépidos exploradores: no se puede confiar en las descripciones, como "cristiano"o "fundamentalista"o "evangélico", Ya que su significado se ha vuelto tan amorfa, y ellas están cubiertas con la ambigüedad y deducciones que limitan su utilidad como vehículos de hecho. Por ejemplo, "fundamentalista" originalmente se refería al énfasis de la cristiandad en la absoluta verdad, trascendente en oposición al relativismo. Aunque los detalles de exactamente lo que implica la Verdad sigue siendo controvertida hasta cierto punto, incluso hasta nuestros días, en el cristianismo, el hecho de que no existe una verdad absoluta de origen divino es indiscutible en la fe. Todavía "fundamentalismo" se ha convertido en una palabra de código para la intolerancia social rígida, la ignorancia, el antiintelectualismo, e incluso la represión violenta. Se ha relacionado por el uso común de terrorismo islámico, la adición de equipaje adicional, aunque las dos religiones no podían ser más diferentes. Mientras que muchos devotos cristianos reconocen los fundamentos de la creencia en la verdad absoluta y la doctrina cristiana, hoy pocos lo admitirá públicamente de ser una "fundamentalista". Las connotaciones de la palabra son demasiado profundamente negativo en nuestra sociedad moderna.

Para entender los cristianos, o los estadounidenses estado misterioso rojo medias, hay que bajar a los individuos. sin nociones preconcebidas arrastradas de las altas torres de intelectualismo y la teoría social. Los frutos del relativismo posmoderno y conceptos sociales, separado de los problemas de la vida real y soluciones de la vida cotidiana – que muchos entienden a exigir la verdad trascendente y la dependencia de la fuerza y ​​la dirección divina – son vistos cada vez más como vacía y destructiva por una pluralidad creciente de los estadounidenses. Es esta, tal vez más que cualquier otra cosa, que divide rojo y azul en Estados Unidos hoy.

Viernes, 14 de enero 2005

fuente doctorisin.blogspot.com


comentarios:

paladín de SmokeySusie moverse. Como merced dont stay todavía que va a ser la muerte de usted. También no tenga miedo de sacar la pistola y debilitar al enemigo para sus compañeros de equipo.

Sapp alex: Dejar de decir a su equipo chupa con sólo mirar a su nivel, y se obtiene corresponde con la gente en su nivel de habilidad, por lo que los niveles no sea responsabilidad juegos

Thalia Castillo: Por lo general esperar a rez hasta que haya al menos 2 hacia abajo, o estamos en un punto áspero.

Shollos: Creo que te va a gustar Reinhart como todo es cuestión de posicionamiento para proteger a sus compañeros de equipo con el escudo. Es fácil de jugar y una vez que dominar saber cuándo hay que comprometerse (con cargo, huelga fuego, ULT) que se puede jugar en casi todos los modos.

vecvec1111: Usted hace un montón de sanación y daño impulso de Reinhardt cuando se acaba de blindaje. en general, no tienen que preocuparse por Reinhardt hasta sus grietas escudo

Boltizar49: Los niveles son una indicación de la frecuencia con que juega el juego, no lo bueno que eres. No se pierde niveles. Un nivel 10 podría ser un mejor jugador que un nivel de 97.

chipmunkstyle007: Uso del rez, cuando sólo un personaje con gran movilidad como trazador o mueren Gengi no es muy táctico, ya que pueden hacer que volver con bastante rapidez, la reactivación de los tanques, la defensa, o incluso otros sanadores es por lo general un mejor uso para él. A menos que la ronda está por terminar y alguien muere en el punto o la carga útil, a continuación, ir a por ello. También puede utilizar la Merced Ángel de la Guarda de volar a las personas necesitadas, pero caer de nuevo es siempre una opción, porque la Misericordia en su propia casi no tiene capacidad de daño.

Hunter Hutcheson: Rangos de nivel importa realmente significan mucho, ya que sin tener en cuenta si son buenos o no, que subirán de nivel si sólo juega el juego. En realidad, hay otra forma de clasificar a los jugadores. Creo Unidad de Lost es un buen jugador overwatch y hace un montón de guías de ayuda que explica la dinámica del juego.

Evan Martine: Arin era increíble en este

Ángel Samael (ángel de la muerte): Se revivió un trazador que se encontraba en los dragones por lo que los dragones la mató inmediatamente.

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